Modello Richiesta Riproduzione Documenti
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Sabato 11 Luglio 2009 13:01 | 
A S. E. l’Arcivescovo di Camerino
RICHIESTA RIPRODUZIONE DOCUMENTI DELL’ARCHIVIO STORICO DELLA CURIA ARCIVESCOVILE
Io sottoscritt.. ……………………………………................................……………………………………………………………………………….............................................………….
nat.. a ………………………………………….............................................................................…………..il ……………………………………………………………………………………..
Cittadinanza …………....................................…….. residente in …….....................……....................……………………………………………………………………………….
Via ………………………………………………………………………................................……....................……….……….. tel. ........................…….……………………………………….
1) DICHIARO DI AVER PRESENTATO DOMANDA DI CONSULTAZIONE N. ............................... IL ....................................
2) CHIEDO DI EFFETTUARE UNA RIPRODUZIONE DEI SEGUENTI DOCUMENTI DELL’ARCHIVIO STORICO conservato presso la CURIA ARCIVESCOVILE DI CAMERINO
NOME SERIE ..........................................................................................N. PROVV. .................................... DATA .....................................................
CARTA/E .......................................................................................................................................... PER UN TOTALE DI N. ....... COPIE ALTRO .............................................................
3) LA RIPRODUZIONE AVVERRA’ TRAMITE:
[] FOTOCOPIATRICE [] MACCHINA FOTOGRAFICA []SCANNER
4) DICHIARO CHE IL/I DOCUMENT_ RIPRODOTT_ SARA’_________ UTILIZZAT_ A FINI DI
Ñ RICERCA PERSONALE SENZA ULTERIORE ELABORAZIONE DEL MATERIALE []
Ñ STUDIO []
Ñ PUBBLICAZIONE []
Ñ ................................................................................................. []
Mi impegno a donare alla biblioteca dell’archivio una copia della pubblicazione o tesi di laurea. Accetto senza condizioni il regolamento della sala di consultazione.
firma
Camerino, li ……………………………….. …………………………………..
L’Ufficio Archivio della Curia Arcivescovile di Camerino-San Severino Marche con sede in Camerino Piazza Cavour n. 7, effettua il trattamento dei dati personali degli studiosi che fanno domanda di accesso alle sale di studio, con le modalità previste dal D.Lgs. 196/2003. Il trattamento, svolto con o senza l’ausilio di mezzi elettronici, è effettuato per i soli fini connessi all’esercizio della disciplina che regola i rapporti fra questo archivio, gli utenti e la competente Soprintendenza Archivistica di Ancona Non verrà data diffusione di tali dati ad Enti diversi dalla Soprintendenza Archivistica. Titolare del trattamento è il legale rappresentante dell’Arcidiocesi nella persona dell’ARCIVESCOVO Mons. Francesco Giovanni BRUGNARO. Responsabile del trattamento è il sac. Cherubino Ferretti come responsabile dei Beni Culturali dell’Arcidiocesi; incaricato del trattamento è il dott. Luca Barbini, referente per l’archivio storico diocesano e per il trattamento dei dati degli studiosi che richiedono di consultare gli archivi parrocchiali. Il conferimento dei dati personali ha natura obbligatoria. Il rifiuto comporta l’esclusione dai servizi di sala. In relazione al trattamento dei dati personali, l’interessato ha i diritti di cui all’art. 7 del Decreto Legislativo 196/2003.
Con la presente acconsento il trattamento dei miei dati personali.
firma
Camerino, li ……………………………….. …………………………………………
LA CURIA ARCIVESCOVILE DI CAMERINO
vista la domanda avanzata dal sig. ……………..……………………………………………………. in data ………………………………………… intesa ad ottenere l’ammissione al detto archivio, AUTORIZZA la RIPRODUZIONE degli atti richiesti
firmato …………………………………
(il responsabile dell’archivio)
